互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，問診被顛覆了么？

　　為了慶祝9月份春雨醫(yī)生平臺激活用戶數(shù)超過3000萬，春雨的員工每人獲發(fā)一個銀鐲子，這個數(shù)字也引起了業(yè)內(nèi)對互聯(lián)網(wǎng)問診的討論。

　　根據(jù)資料顯示，春雨醫(yī)生創(chuàng)立于2011年。這個時(shí)間點(diǎn)需加以重視：一直關(guān)注互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)的動脈網(wǎng)創(chuàng)始人顧貝妮告訴網(wǎng)易科技，據(jù)她觀察，恰好從2011年、2012年開始，具備在線“問診”功能的網(wǎng)站和移動APP開始多了起來，有新創(chuàng)立的企業(yè)，也有之前做其他健康相關(guān)業(yè)務(wù)的企業(yè)。

　　而隨著越來越多參與者的入場，互聯(lián)網(wǎng)問診的劇變或許正在醞釀，實(shí)踐的探索與發(fā)展正在遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們之前對它的所有理解。

　　現(xiàn)狀：避談“問診”下的差異化

　　目前大家所熟知的互聯(lián)網(wǎng)“問診”,以好大夫在線和春雨醫(yī)生為代表，大致的模式是用戶通過網(wǎng)站或者移動APP,向醫(yī)生咨詢身體狀況。

　　這類企業(yè)一般都避談“問診”二字，而只提“咨詢”.

　　早在2001年，衛(wèi)生部發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)管理辦法》，其中第四條即規(guī)定：醫(yī)療衛(wèi)生信息服務(wù)只能提供醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務(wù)，不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動。利用互聯(lián)網(wǎng)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療會診服務(wù)，屬于醫(yī)療行為，必須遵守衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會診管理的通知》等有關(guān)規(guī)定，只能在具有《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。

　　這個管理辦法雖在2008年廢止，但是2009年7月1日正式實(shí)施的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)治理辦法》中，仍然延續(xù)了“不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動”.今年8月，國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的意見》，則直接將遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為：“遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是一方醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱邀請方)邀請其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(以下簡稱受邀方)，運(yùn)用通訊、計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)(以下簡稱信息化技術(shù))，為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動。”

　　好大夫在線創(chuàng)立于2006年，是較早做互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢的企業(yè)之一。據(jù)好大夫在線副總裁何波回憶，在互聯(lián)網(wǎng)上做疾病咨詢，從互聯(lián)網(wǎng)的BBS時(shí)代就開始了，早年幾家門戶的健康頻道也有涉及，健康門戶網(wǎng)站39健康網(wǎng)也在做，最典型的如“百度知道”,對很多疾病的咨詢，百度知道都有回答;但是這一時(shí)期，典型的問題是“不知道回答問題的人是誰”.何波記得，后來在論壇上已經(jīng)有實(shí)名醫(yī)生在回答問題。好大夫在線最早是做醫(yī)院醫(yī)生的信息庫，2007年開始做健康的網(wǎng)上咨詢。

　　這類應(yīng)用目前能夠進(jìn)行的“咨詢”尚且有限。網(wǎng)易科技采訪中接觸到的業(yè)內(nèi)人士也普遍認(rèn)為，這類平臺一般頂尖醫(yī)生活躍度不高：因?yàn)槿藗円话阌眠@類的應(yīng)用都是問頭疼腦熱的問題，而頂尖醫(yī)生更傾向于從事“有技術(shù)含量”的工作。

　　今年10月，顧貝妮做過一份《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療創(chuàng)新商業(yè)模式研究：在線問診》，她觀察過的在線“問診”的應(yīng)用包括：春雨醫(yī)生、好大夫在線、快速問醫(yī)生、尋醫(yī)問藥、女性私人醫(yī)生、紫色醫(yī)療、39問醫(yī)生、平安健康管家等。

　　她發(fā)現(xiàn)這些應(yīng)用，大多集中在診前，大同小異，但是也發(fā)現(xiàn)一些應(yīng)用正在向細(xì)分領(lǐng)域發(fā)展，如“女性私人醫(yī)生”等。此外，視頻網(wǎng)站9158也引起了她的關(guān)注。

　　今年10月，9158母公司天鴿互動宣布正式進(jìn)軍在線醫(yī)療;據(jù)媒體報(bào)道，9158的玩法是：先從香港市場作為切入點(diǎn)，通過線上，讓大陸能享受到香港的高端醫(yī)療資源。顧貝妮向網(wǎng)易科技解釋：“在國外，視頻問診比較主流。但是因?yàn)閲鴥?nèi)政策管制的原因，中國內(nèi)地視頻問診一直也沒有發(fā)展起來。9158的這個舉動，巧妙之處在于從香港開始，其未來發(fā)展值得觀察。”

　　網(wǎng)易科技記者在采訪中了解到，許多企業(yè)也正在尋求差異化競爭。

　　2013年11月底試運(yùn)行、2014年3月正式上線的青蘋果移動健康，就主打診后的“熟人醫(yī)患”,即在線上聯(lián)系的醫(yī)生和患者，之前已經(jīng)在線下見過面。青蘋果健康CEO徐嘉告訴網(wǎng)易科技，以往診后醫(yī)患溝通的痛點(diǎn)在于，醫(yī)生希望和患者保持聯(lián)系，患者也希望能與醫(yī)生保持聯(lián)系，但是如果醫(yī)生把手機(jī)號給患者，打電話的患者太多，醫(yī)生的生活會受到很大的影響;所以，醫(yī)生一般也不愿意給患者留聯(lián)系方式;而“青蘋果健康”就是希望能“緩沖”這個矛盾，患者在診后可以拿到醫(yī)生的“二維碼名片”,掃碼后就可以進(jìn)入青蘋果健康與醫(yī)生在平臺上保持聯(lián)系。

　　徐嘉認(rèn)為，這樣的聯(lián)系就是一種更為深度的互動，對醫(yī)生來說，他所關(guān)注的患者更有針對性，對平臺的粘性更大;據(jù)其稱，青蘋果健康在上海三甲醫(yī)院的覆蓋率是100%,三甲醫(yī)院的主任、副主任醫(yī)師占平臺上所有醫(yī)生的大約一半，目前平臺的活躍度還不錯，有的醫(yī)生甚至一天打開十幾次、上百次。

　　網(wǎng)易科技記者在青蘋果健康上注冊之后，隨機(jī)翻看了該平臺上的醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)了有不少著名的醫(yī)生如吳孟超;這與一些平臺上的醫(yī)生資源確實(shí)有所差別，很多平臺稱主治醫(yī)師以上的醫(yī)生占多大比例，但是進(jìn)去之后隨機(jī)翻看一些著名醫(yī)院的著名科室，最頂尖的醫(yī)生并不在平臺上。不過，這些頂尖醫(yī)生在青蘋果健康平臺上的粘性和活躍度，網(wǎng)易科技目前還不清楚。

　　盯著診后市場的并非青蘋果一家，其實(shí)好大夫在線、掛號網(wǎng)、就醫(yī)160等目前都有涉及。就醫(yī)160創(chuàng)始人羅寧政告訴網(wǎng)易科技，診后是一塊巨大的市場。在創(chuàng)辦就醫(yī)160之前，羅寧政于2005年創(chuàng)辦了深圳市寧遠(yuǎn)科技有限公司，這家企業(yè)是國內(nèi)較大的醫(yī)院感染管理軟件供應(yīng)商，羅寧政本人自1998年國家推行醫(yī)療衛(wèi)生信息化之初，便供職于深圳的公立醫(yī)院。就醫(yī)160在診后市場的玩法是，與醫(yī)院合作做診后的管理。比如，他們與湘雅醫(yī)院合作，湘雅在湖南省的所有肝病病人診后的信息管理，都是使用寧遠(yuǎn)科技的系統(tǒng)。羅寧政告訴網(wǎng)易科技，現(xiàn)在用他們的系統(tǒng)進(jìn)行管理的病人已經(jīng)超過10萬。

　　對于未來的發(fā)展，羅寧政稱，“未來互聯(lián)網(wǎng)‘問診’的發(fā)展，肯定是越來越深入，我們的行業(yè)積累和優(yōu)勢會逐步凸顯出來?，F(xiàn)在做互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的企業(yè)，要么是互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)往醫(yī)療領(lǐng)域里做，要么是醫(yī)療企業(yè)朝互聯(lián)網(wǎng)方向往外做。掌握醫(yī)療核心資源的企業(yè)會最終勝出，未來一兩年，整個行業(yè)將會發(fā)生巨大的變化。”

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療：沒那么簡單

　　在天津市遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會會長馮雪眼里，遠(yuǎn)程醫(yī)療是個更廣的概念，他說：“遠(yuǎn)程醫(yī)療是非常寬泛的概念，不是簡單IT與醫(yī)療技術(shù)的結(jié)合，它是一個產(chǎn)業(yè)鏈。”

　　馮雪本科學(xué)醫(yī)，2010年去美國留學(xué)讀MBA;留學(xué)之前，馮雪了解到的資料顯示：“國外遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展有40年的歷史，我國起步較晚”,但當(dāng)他到了美國之后才發(fā)現(xiàn)，完全不是那么回事。“在美國，過去很多年中，遠(yuǎn)程醫(yī)療也不是廣泛應(yīng)用的。美國遠(yuǎn)程醫(yī)療的爆發(fā)是從2009年、2010年左右，伴隨著4G網(wǎng)絡(luò)的逐步普及開始的，從那時(shí)起很多應(yīng)用和想法才變成現(xiàn)實(shí)。”馮雪說。

　　他告訴網(wǎng)易科技，美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會(ATA)是遠(yuǎn)程醫(yī)療方面全球最大的NGO組織，可以從這個組織的構(gòu)成看出遠(yuǎn)程醫(yī)療的產(chǎn)業(yè)鏈有多復(fù)雜。美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會的會員包括：美國三大運(yùn)營商AT&T、Verizon(威利遜)、Sprint(斯普林特);美國排名前十位的保險(xiǎn)公司;還有互聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的谷歌、微軟、思科、甲骨文、高通，做遠(yuǎn)程會議系統(tǒng)的Telecom,各種IT軟硬件廠商、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備提供商;各大醫(yī)院、院校、醫(yī)生，醫(yī)療器械公司;制造業(yè)的通用電氣、西門子、松下、飛利浦等諸多企業(yè)。

　　馮雪介紹，未來天津市遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會將面向所有有志于推廣遠(yuǎn)程醫(yī)療的個人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公司開放，打造一個良好的生態(tài)系統(tǒng)。目前的行業(yè)狀態(tài)，用馮雪的話來說是“混沌初開”,各方都在學(xué)習(xí)、摸索當(dāng)中。

　　設(shè)想當(dāng)中，天津遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會將每年與美國遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)會一起開辦專業(yè)展會，進(jìn)行技術(shù)和理念的交流，還會和政府部門合作推動遠(yuǎn)程醫(yī)療項(xiàng)目的落地。“過去，我們的遠(yuǎn)程醫(yī)療沒有普及起來，有認(rèn)識不到位的原因，也有技術(shù)問題。原來網(wǎng)絡(luò)的速度、帶寬都不夠、使用成本也高，但是現(xiàn)在客觀條件發(fā)生了很大的變化，中國的4G網(wǎng)絡(luò)正在普及，美國已經(jīng)有很好的商業(yè)模式和經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。未來的遠(yuǎn)程醫(yī)療和過去完全不是一個概念了，它不僅僅是遠(yuǎn)程問診，而是通過互聯(lián)網(wǎng)使資源得到更合理的配置。”馮雪認(rèn)為。

　　另一面：醫(yī)療系統(tǒng)也在行動

　　在遠(yuǎn)程醫(yī)療領(lǐng)域，除商業(yè)探索之外，醫(yī)療系統(tǒng)也在行動。

　　10月25日，廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院經(jīng)過一個多月試運(yùn)行，正式上線啟用。這是全國首家獲得衛(wèi)生計(jì)生部門許可的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院。

　　廣東省首家網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院以三甲醫(yī)院廣東省第二人民醫(yī)院為依托，由第三方深圳市華佗在線網(wǎng)絡(luò)有限公司提供網(wǎng)絡(luò)平臺，在社區(qū)醫(yī)療中心、農(nóng)村衛(wèi)生室、大型連鎖藥店等地建立網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)?；颊咧灰ルx家比較近的就診點(diǎn)，就可以通過視頻向廣東省第二人民醫(yī)院醫(yī)生在線問診。問診之后，醫(yī)生在電腦上開出處方，可以馬上通過就診點(diǎn)的打印機(jī)打印出來，患者可以憑處方在就診點(diǎn)或者其他地方買藥。

　　廣東省第二人民醫(yī)院拓展部主任張勝明告訴網(wǎng)易科技，現(xiàn)在在網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院坐診的有七八個醫(yī)生，3名全科醫(yī)生，其他醫(yī)生是從各科室抽調(diào)，目前涉及的科室有中醫(yī)科、心血管內(nèi)科、普通內(nèi)科、內(nèi)分泌科。“目前以年輕醫(yī)生為主，年輕人對網(wǎng)絡(luò)感興趣，喜歡嘗試新鮮事物。”張勝明說。

　　廣東省第二人民醫(yī)院信息科主任伍平陽告訴網(wǎng)易科技，目前，廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的就診點(diǎn)有30個，就診點(diǎn)以藥店為主，到就診點(diǎn)看病目前是免費(fèi)的，未來可能收取少量的就診費(fèi)用。他告訴網(wǎng)易科技，目前看來，網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院解決的主要是一些常見病、慢性病、病情清楚簡單的一些病人的問題，“比如一些老病號，對自己的病情很清楚，只要每次向醫(yī)生咨詢一下，開點(diǎn)藥就可以了。網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院可以為他們提供很大的方便，省得來回跑、排隊(duì)。”伍平陽說，“如果病情比較復(fù)雜，需要做檢查等，還是得去醫(yī)院。”

　　他同時(shí)告訴網(wǎng)易科技，醫(yī)療活動即使在線下也存在一定的誤診率，廣東省網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的網(wǎng)絡(luò)問診過程全程都會記錄在系統(tǒng)中，如果事后出現(xiàn)問題也有據(jù)可查。

　　目前網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的運(yùn)營成本都是由廣東省第二人民醫(yī)院來支付。伍平陽告訴網(wǎng)易科技，在目前的30個試點(diǎn)當(dāng)中，有一些試點(diǎn)的設(shè)備是醫(yī)院出錢安裝的，有一些試點(diǎn)是藥店自己裝的。“有的藥店看好這塊市場，因?yàn)榛颊呖赐瓴∫院蠛芸赡茉谒幍曩I藥。”伍平陽解釋。

　　試點(diǎn)運(yùn)行兩個月來，患者還不多，平均每天100來人。廣東省第二人民醫(yī)院副院長李觀明曾向媒體透露，“年底力爭布設(shè)1萬個網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院就診點(diǎn)。遠(yuǎn)期目標(biāo)是5萬個網(wǎng)絡(luò)就診點(diǎn)。”

　　伍平陽告訴網(wǎng)易科技，廣東省第二人民醫(yī)院之所以建立網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院，是為了探索優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉的方法。2012年以來，為解決患者在大醫(yī)院扎堆，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衰退萎縮等狀況，國家把重建完善分級診療模式，推進(jìn)社區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)，選擇部分城市開展基層首診試點(diǎn)作為公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。今年10月9日，國家衛(wèi)計(jì)委召開10月例行發(fā)布會，宣布正在起草分級診療制度相關(guān)文件，將逐步建立適合現(xiàn)時(shí)國情的分級診療制度。各省將至少設(shè)立一個公立醫(yī)院改革城市，率先試點(diǎn)分級診療制度。

　　“分級診療制度實(shí)施起來有困難，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源要真正下沉比較難。所以，我們的網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院是一個嘗試，看看這條路能不能走通。”伍平陽說，“至于運(yùn)行成本問題，以后還要邊走邊看，如果這套辦法能行得通，能在更大范圍推廣，那這件事就不是廣東省第二人民醫(yī)院一家的事了。”

　　在今年6月份的中國智慧醫(yī)療大會上，清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科/ICU主任晁彥公在發(fā)言中講道，通過信源資源的流動代替專家資源的流動，可視化遠(yuǎn)程醫(yī)療模式將成為醫(yī)療發(fā)展的一個里程碑;這不僅體現(xiàn)在災(zāi)害急救、突發(fā)性疾病患者的救治，還將體現(xiàn)在老年人的家庭管理、臨床領(lǐng)域中的一體化服務(wù)、區(qū)域醫(yī)療服務(wù)及急救社區(qū)化。據(jù)晁彥公透露，全國已有部分城市和區(qū)域正在開展相關(guān)的試點(diǎn)工作。

　　同時(shí)，智慧分級診療已經(jīng)進(jìn)入政策研究視野。

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)藥創(chuàng)新與新技術(shù)研究室負(fù)責(zé)人程龍告訴網(wǎng)易科技，“未來新技術(shù)將為現(xiàn)行醫(yī)療模式帶來巨大的改變，我們正在研究相應(yīng)的醫(yī)療政策應(yīng)當(dāng)如何適應(yīng)這種變化。這也是我國衛(wèi)生計(jì)生事業(yè)發(fā)展‘十三五規(guī)劃前期研究重大課題中的一大研究內(nèi)容。”

　　他同時(shí)告訴網(wǎng)易科技，目前中心正在做的一項(xiàng)研究是“智慧分級診療模型”的研究，“我們希望用智慧醫(yī)療的手段來助力分級診療政策，單一行政手段恐怕很難解決基層能力不足的根本問題，若解決基層診療能力與需求之間的矛盾需要信息新技術(shù)的幫助。”

　　程龍表示，醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，任一醫(yī)改政策的實(shí)施均可影響全局，政府在政策制定和實(shí)施過程中都會慎之又慎;因此，在政策制定實(shí)施以前，會有前瞻性的政策試點(diǎn)研究與評估。

　　衛(wèi)生發(fā)展研究中心目前正在開展基于現(xiàn)代新技術(shù)應(yīng)用的智慧醫(yī)療協(xié)同理論與實(shí)踐模型研究，構(gòu)建“智慧分級診療”模型是該研究成果之一。該模型包括“政、技、人、服、保”(政府、技術(shù)、人才、服務(wù)、保險(xiǎn)，GTPSI)五個維度，各維度之間相互支撐和協(xié)同，其核心目標(biāo)是通過各種技術(shù)手段和協(xié)同機(jī)制提高基層診療能力，加強(qiáng)社區(qū)與上級醫(yī)院協(xié)同合作，提高效率，降低花費(fèi)，促進(jìn)公平;為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，需要新技術(shù)促進(jìn)該體系達(dá)到專業(yè)化、標(biāo)準(zhǔn)化和智慧化以及協(xié)同高效，當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、移動醫(yī)療以及大數(shù)據(jù)都將為構(gòu)建智慧分級診療體系提供強(qiáng)有力的手段;程龍還表示，信息技術(shù)也是一個雙刃劍，國家已經(jīng)認(rèn)識到鼓勵醫(yī)療模式創(chuàng)新的同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)患者隱私和信息安全監(jiān)管和指導(dǎo)以及明確互聯(lián)網(wǎng)執(zhí)業(yè)相關(guān)要求，目前中心正在緊鑼密鼓地進(jìn)行這方面的研究工作。

　　程龍還告訴網(wǎng)易科技，目前他們正在進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和指南的研究，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候會推進(jìn)試點(diǎn)工作。