移動醫(yī)療的冰火兩重天

移動醫(yī)療興起后，大規(guī)模創(chuàng)業(yè)者和資本涌入，從掛號、輕問診到醫(yī)療大數(shù)據(jù)，各種概念滿天飛，夢想著在人人都不滿意的醫(yī)療領(lǐng)域里打出一個新天地來。而醫(yī)院們冷眼旁觀：或看不起，“不就是個手機App么”;或看不懂，“人傻錢多速來”，不明白這么多人和錢投入到這個領(lǐng)域到底在搞什么;較為進步的院長和醫(yī)療信息化廠商，在思考移動醫(yī)療如何為醫(yī)院所用，將院內(nèi)服務(wù)延展到互聯(lián)網(wǎng)上。

院長和醫(yī)療信息化專家大部分認為移動互聯(lián)網(wǎng)只是信息工具，并沒有改變醫(yī)學的本真，移動醫(yī)療對醫(yī)院來說價值有限，所以冷若冰霜;而移動醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者們，也許大多數(shù)企業(yè)未來會成為“炮灰”，但他們是拿出“光腳不怕穿鞋的”的精神，去沖擊陷入泥潭的醫(yī)療體系，所以熱情似火。過去十幾年自上而下的醫(yī)療改革已經(jīng)被證明成果有限，為什么不讓這場自下而上的移動醫(yī)療大潮來試試呢?

一、窘 – 醫(yī)療改革停滯不前

醫(yī)療改革已經(jīng)改了十幾年，期間在公益主導和市場化兩個極端反復搖擺，造成了今天不倫不類的現(xiàn)狀。“看病貴”“看病難”是個偽命題，真正問題是：

缺乏分級診療：患者過度向大醫(yī)院集中，大醫(yī)院門庭若市，小醫(yī)院門可羅雀;公立壟斷：公立醫(yī)院壟斷絕大多數(shù)醫(yī)療資源，醫(yī)療資源靈活性和積極性均不夠;以藥養(yǎng)醫(yī)：醫(yī)療服務(wù)價格自1999年定下來就基本沒改過，通過以藥養(yǎng)醫(yī)補貼醫(yī)療服務(wù)價格。而這種做法后果極其糟糕，首先成本高企(藥品出廠價和終端銷售價價差至少要在五倍以上，大概有30%的醫(yī)藥收入花費在中間人環(huán)節(jié))，其次造成了醫(yī)院醫(yī)生與患者的利益不一致，致使醫(yī)患信任崩塌，最后導致整個行業(yè)從業(yè)人員高危高壓;醫(yī)保壓力：2014年醫(yī)保結(jié)余資金超過萬億，醫(yī)保控費導致醫(yī)院和醫(yī)生在臨床操作中動作變形，給患者帶來很多的不便和資源的浪費。另外長期來看，老齡化社會加劇會讓醫(yī)保償付壓力越來越大，未來國家或增大財政投入，或重點發(fā)展商業(yè)健康險，但無論哪種解決方案都面臨很大挑戰(zhàn);醫(yī)學教育不平衡：200多萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師中，本科以上學歷僅有54.5%，有接近一半醫(yī)生都是大專以下學歷。醫(yī)學教育方式也比較落后，相對于國外醫(yī)學高度規(guī)范化實踐性的培訓體系，我國還基本處于師傅帶徒弟的手工作坊式培養(yǎng)。這是導致中國醫(yī)生水平差異較大的根本性原因之一。

2009年新醫(yī)改最大的功勞是醫(yī)保覆蓋水平大大提高，但帶來的后果是原來被抑制的醫(yī)療需求進一步爆發(fā)，而醫(yī)療供給方改革非常有限，導致需求與供給進一步不平衡。如果按照目前的路徑發(fā)展下去，以上主要問題會愈加嚴重。

下面是2013年和2014年不同級別醫(yī)院接待診療人次的增長情況，可以看出三級醫(yī)院的增長率是小醫(yī)院的2到3倍，意味著我們正在朝著分級診療的反方向大踏步前進。 圖1 2014年1月至11月全國診療人次增長情況 圖2 2013年全國診療人次增長情況

國家名義上破除以藥養(yǎng)醫(yī)的決心非常大，把藥價降下來，把醫(yī)療服務(wù)收費價格提升上來。可惜今年重慶325醫(yī)改事件讓我們看到，調(diào)整醫(yī)療價格比想象難得多。將維穩(wěn)作為首要任務(wù)的政府，挑戰(zhàn)醫(yī)療價格的決心到底能有多大?另外長期養(yǎng)成的患者付費習慣也不是說改就能改的。相對于藥品和檢查，老百姓對“醫(yī)生服務(wù)”的價值認可度實在有限。如果花5元掛號，花200元買藥;與花200元掛號，花5元買藥，老百姓更容易接受哪一種選擇?其實老百姓的真實期望是花5元掛號，花5元買藥。從計劃經(jīng)濟時代遺留下來的免費醫(yī)療的期望值是如此深入人心，以至于政府還希望通過不斷擠壓醫(yī)院和醫(yī)生的潛力，來滿足這個虛幻的夢想。

近年愈演愈烈的暴力傷醫(yī)事件，是原有醫(yī)療模式難以為繼的表面癥狀。據(jù)政府統(tǒng)計數(shù)據(jù)，去年醫(yī)患沖突數(shù)量在下降。然而六月以來全國多起傷醫(yī)事件，很難讓人相信醫(yī)患矛盾在好轉(zhuǎn)。我們可以立法讓傷醫(yī)入刑，也可以強制購買醫(yī)責險，甚至可以增加醫(yī)院保安數(shù)量給醫(yī)生配盾牌，但是這些都只是退燒藥，如果病因不解決，癥狀持續(xù)會爆發(fā)。

醫(yī)療年年在改，但已經(jīng)陷入泥潭，停滯不前。我們正處于“溫水煮青蛙”之中，很多問題的惡劣后果也許在五年十年后才會逐漸顯現(xiàn)。

二、冰 – 公立醫(yī)院們掣肘重重

經(jīng)過這么多年醫(yī)療改革，公立醫(yī)院們除了偶爾喊喊口號迎合上峰意志，大部分人已經(jīng)比較麻木了。醫(yī)療體系是一個“多國殺”，各方都有自己的既得利益，互相掣肘，寸步難行(參加圖3)。衛(wèi)計委把控醫(yī)院評級和醫(yī)生職稱，黨委組織部負責醫(yī)院高層人事任命，財政部管著醫(yī)院財政補貼，人社部管著醫(yī)保，藥監(jiān)局管著藥品和器械準入，發(fā)改委管著醫(yī)療定價，教育部管著醫(yī)學教育。還有引進大型醫(yī)療設(shè)備需要環(huán)評，開診所需要消防驗收… 掐指算算醫(yī)療相關(guān)部委應(yīng)該有十幾個。 圖3 多龍治水下的醫(yī)療體系

在這種情況下，院長連開除一個事業(yè)編制的員工都做不到，誰坐到這個位置上能做的事情都有限。對于一個已經(jīng)研究臨床三四十年的院長，八年的院長位置是臨時的。公立醫(yī)院院長們沒有清晰的職業(yè)發(fā)展路徑和激勵機制，官員職位和院士榮譽是一些院長的理想，而臨床業(yè)務(wù)才是安身立命之本。做好臨床和做好醫(yī)院管理要求的技能是南轅北轍的，很難指望精通臨床業(yè)務(wù)的醫(yī)學專家一兩年變成了醫(yī)院管理專家。在這樣的制度安排和激勵導向下，建設(shè)“以患者為中心”的醫(yī)院就變成了一句口號。保持醫(yī)院經(jīng)營微虧或者持平(太掙錢財政補貼成問題)，保證別出事，同時利用現(xiàn)有位置實現(xiàn)自己的一些利益訴求，就變成了大多數(shù)公立醫(yī)院管理層的不二選擇。

在這樣的背景下，醫(yī)院的信息化水平和投入是嚴重不足的，很難“移動”起來。相對于醫(yī)藥和器械這些能夠直接給醫(yī)院帶來收入的產(chǎn)品(醫(yī)院收入42%來自于藥品加成)，醫(yī)療信息化上的投入純屬練“內(nèi)功”，不能帶來直接經(jīng)濟效益。很多人說起醫(yī)院信息化言必稱HIS，以為我們醫(yī)院們的信息化水平已經(jīng)很高了。其實HIS只是起源于收費管理的一個主要醫(yī)院系統(tǒng)，真正的醫(yī)院系統(tǒng)非常龐大。德魯克曾說過，醫(yī)院是最復雜的人類組織。醫(yī)院的信息系統(tǒng)也是最復雜的，下面是一家典型大型醫(yī)院的信息系統(tǒng)架構(gòu)圖。 圖4 一個典型的大型醫(yī)院信息系統(tǒng)

醫(yī)院信息系統(tǒng)是隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展過程中逐漸增加的，先從門診收費需求開始，建立醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，然后根據(jù)臨床需求像搭積木一樣，不同廠商開發(fā)的不同系統(tǒng)逐漸進入整個體系，逐漸變成了一個系統(tǒng)耦合程度很高，紛繁復雜的系統(tǒng)(參見圖5)。信息系統(tǒng)架構(gòu)缺乏整體規(guī)劃，信息交換規(guī)范不統(tǒng)一，系統(tǒng)間數(shù)據(jù)交換為點對點對接、對接方式多樣，存在嚴重信息孤島現(xiàn)象。

圖5 醫(yī)院系統(tǒng)之間的內(nèi)部關(guān)系圖

突然有一天，醫(yī)院和醫(yī)療信息廠商發(fā)現(xiàn)闖進來一群號稱移動醫(yī)療的“野蠻人”，很多人非醫(yī)學科班出身，嚷嚷著要讓醫(yī)生找不到工作，難免會被嗤之以鼻。移動醫(yī)療目前階段根本進入不了核心醫(yī)療流程，只能做一些邊緣性的事務(wù)，不少人看不明白移動醫(yī)療投了這么多錢目的是什么，將來怎么掙錢?當然也有有識之士，不斷思考自己醫(yī)院在這場互聯(lián)網(wǎng)大潮中應(yīng)該怎么發(fā)展，部分醫(yī)院紛紛推出“云醫(yī)院”的概念。

然而以目前醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)，亟待解決的問題太多(缺少身份唯一標識，數(shù)據(jù)標準性差，臨床數(shù)據(jù)散落在各系統(tǒng)無法統(tǒng)一整合等)，根本達不到互聯(lián)網(wǎng)級別的應(yīng)用。最關(guān)鍵的問題還是投入意愿和能力，美國斯坦福醫(yī)院在設(shè)計電子病歷系統(tǒng)時抽調(diào)了20個臨床專家花了一年時間與技術(shù)團隊一起設(shè)計開發(fā)系統(tǒng)，好的醫(yī)療信息系統(tǒng)需要醫(yī)療專業(yè)和信息技術(shù)專業(yè)雙重投入，中國有哪個醫(yī)院能做如此的投入?；ヂ?lián)網(wǎng)產(chǎn)品設(shè)計是最講究用戶體驗的，而傳統(tǒng)信息系統(tǒng)用戶體驗優(yōu)先級是很低的，這樣的系統(tǒng)要接入互聯(lián)網(wǎng)，面對的挑戰(zhàn)可想而知。

三、火 – 移動醫(yī)療重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系

醫(yī)院做信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用，講究大而全，歷史包袱較重;而新來的移動醫(yī)療公司講究的是單點突破，把一個領(lǐng)域做深做透。傳統(tǒng)醫(yī)療專家認為互聯(lián)網(wǎng)這種單點突破思路完全不適合醫(yī)療這種涉及生命的復雜的行業(yè)。其實現(xiàn)階段，移動醫(yī)療的價值并不在改造醫(yī)學本身。

爭論網(wǎng)上看病到底靠譜不靠譜意義不大，醫(yī)學上的事不能絕對地劃分。線下面診的誤診率也不低，醫(yī)學本身就是一個不斷收集信息、不斷做分析、不斷試錯的過程?；ヂ?lián)網(wǎng)問診無法實現(xiàn)視觸叩聽、望聞問切，肯定是有缺陷的，也不符合醫(yī)生傳統(tǒng)看病習慣。但是如果具備了必要的病歷數(shù)據(jù)，至少一部分疾病是可以通過互聯(lián)網(wǎng)診斷的，與面診差別不大。病歷數(shù)據(jù)被醫(yī)院壟斷，無法互聯(lián)網(wǎng)化，這才是互聯(lián)網(wǎng)問診的命門。

醫(yī)療大數(shù)據(jù)看起來很美但現(xiàn)實意義也不大。醫(yī)療大數(shù)據(jù)在中國至少5-10年內(nèi)還是個概念。不排除醫(yī)療信息系統(tǒng)可以給醫(yī)生臨床決策提供支持，但是夸大這種作用就是忽悠了，醫(yī)生認可還需要一個很長的過程。醫(yī)療大數(shù)據(jù)這事還是交給IBM沃森項目去研究吧，目前的中國沒有人有意愿、資金、耐心、能力投入到這樣的改變醫(yī)學本真的研究工作中。

移動醫(yī)療今天的最大價值，是在像圖3那樣的一個僵化體系中，打出一個突破口來，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系。像鄭大一附院擁有過萬張病床，是世界上最大的醫(yī)院，這樣的事情并不值得我們驕傲。在這么龐大的組織中，我們無法保證醫(yī)療資源得到有效的運用，這已經(jīng)超出了中國醫(yī)院的管理水平。通過移動醫(yī)療實現(xiàn)去中心化，盤活醫(yī)療資源，讓合適的醫(yī)療資源匹配給合適的患者，這才是這個時代移動醫(yī)療最大的機遇和價值。

在這個過程中，衛(wèi)計委的態(tài)度是遠程醫(yī)療網(wǎng)上問診只能醫(yī)療機構(gòu)開展，潛臺詞是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療只能在衛(wèi)計委管轄的區(qū)域里玩，外人不要進來?，F(xiàn)在是鼓勵萬眾創(chuàng)新的時代，這樣的監(jiān)管思路已經(jīng)不符合國家戰(zhàn)略發(fā)展思路，P2P風險造成的社會后果不見得比醫(yī)療糾紛低，但是國家一直是放開嘗試的態(tài)度。醫(yī)療改革過去十幾年的經(jīng)歷證明：依賴政府改變政府，內(nèi)部人改變內(nèi)部人是不可行的。衛(wèi)計委們應(yīng)該借鑒改革開放最主要的經(jīng)驗，允許摸著石頭過河，放開手腳，相信民間自有高人，自下而上的移動醫(yī)療能夠給目前僵化的醫(yī)療系統(tǒng)注入活力。

民營資本在醫(yī)療領(lǐng)域生存下來的只有莆田系。無論莆田系手法如何，他們是那個歷史階段，從現(xiàn)實角度找到了一條民營醫(yī)療的生存之路。很多人可以指責他們，但是那些更有理想的仁人志士都已經(jīng)被現(xiàn)實抹殺消失了。現(xiàn)在移動醫(yī)療的創(chuàng)業(yè)者們，面臨一個歷史機遇，因為看好醫(yī)療的資本，為創(chuàng)業(yè)者提供了一個沒有盈利壓力的時間窗口，創(chuàng)業(yè)者們可以在不用擔心盈利的情況下用3-5年的時間來尋找系統(tǒng)突破口，相信總會有人找到“杠桿解”。

移動醫(yī)療雖然可能有泡沫，卻是挽救正在滑向深淵的中國醫(yī)療的一次機會。